Um acidente que pode servir de lição para qualquer fábrica.

Uma sucessão de erros de diagnósticos pode levar a acidentes de grande proporção e alto custo:

• Erro de comunicação entre homem e máquina

• Tomada de decisão sem conhecer a real situação da condição do equipamento.

• Funcionários quando não sabem consertar um pequeno acidente técnico.

• Operador da sala de controle com uma interpretação errada da condição do alarme em relação a uma válvula fechada na área após manutenção.

A verificação precisa ser eficaz no retorno do equipamento após manutenção:

• Se ocorrer alarme de falha e encontrar algo errado na área, não interromper a inspeção na primeira falha encontrada, pois outras falhas podem ter ocorrido e é preciso uma varredura completa para ter certeza de que tudo está na condição ideal de pronto, pois instrumentos de alarme podem não sinalizar por pane e a dedução pode levar um incidente a se transformar em grave acidente.

• Para evitar acidentes é preciso ir na área e ter a certeza de que tudo realmente está de acordo.

Não precisamos esperar acontecer um acidente para buscar as melhorias de segurança. É preciso definir bem as medidas corretivas já em um incidente, bem como o desenvolvimento de programas de formação e capacitação dos funcionários da empresa.

Jamais caia na tentação de imaginar que você previu tudo o que poderia acontecer de errado.

É preciso manter a humildade e entender que há muitas variáveis que fogem ao nosso controle e que um dia elas podem voltar a assombra. Isso não é pessimismo. É reconhecer que a aleatoriedade é, por definição, incontrolável. Portanto, invista mais um preparação e menos em previsão.

Mas a verdadeira lição é outra: prepare-se para enfrentar seus erros, em vez de se iludir que eles não acontecerão.